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湖南专员办:三“聚焦” 医保控费审核取成效

  医保基金控费审核工作是加强基本医疗保险基金预算管理,控制医疗费用不合理增长,确保基本医疗保险制度和基金可持续运行的重要环节。湖南专员办凝神聚力,主动作为,审前聚焦医保业务学习,提升审核能力;审中聚焦业务部门制度建设和医疗机构诊疗行为,确保审核成效。

  一是聚焦业务学习,提升审核能力。医保基金控费审核是财政部部署专员办就地审核的一项全新工作,专业性、政策性强,情况复杂。我办积极组织业务学习,审前专门培训,审中边查边学,提升审核工作能力。审前组织全体参审人员开展学习培训,学习三部委有关指导文件,并邀请湖南省人社厅、卫计委及医疗机构有关专家介绍湖南省医保控费相关情况,掌握审核要点,为审核工作顺利开展奠定了基础。在审核过程中学习医保部门对各医疗机构的考核办法、结算流程与监管方式等,通过各项业务学习把握审核重点及难点,做到底数清、要点明。

  二是聚焦制度建设,夯实工作基础。在对医保经办部门的审核中,对照财政部审核指南明细要求,重点关注部门制度建设是否完善及工作开展是否规范,重点审核部门基金管理的规范程度。审核发现了部分统筹区医保控费制度建设不完善、不健全,如未明确总额控制协议医院的总控额度及额度增长的测算、确定办法等;未严格按照相关制度执行,如部分统筹区未及时与部分医疗机构续签服务协议、医保结算审核把关不严、监管及处罚不规范不到位、未及时考核和兑付质保金等。

  三是聚焦诊疗行为,狠抓关键环节。规范诊疗是“因”,医保控费是“果”。只有规范医疗机构、医务人员的诊疗行为,管住医疗费用不合理支出的“源头”,才能最终实现对医疗支出的管控,对医保基金的控费。在对医疗机构的审核中,我办始终抓住规范诊疗行为这个关键环节,重点审核医疗机构诊疗行为是否规范,确保审核工作实效。通过审核发现了某民营康复医院伪造检查报告、骗保套保,对此,当地政府高度重视,迅速制定整改工作方案,成立工作组,对该市所有医院进行了全面检查,确保医保基金安全运行。


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